التصلب اللويحي Multiple sclerosis

التصلب اللويحي أو التصلب المتعدد هو مرض يتسبب في حدوث عطل محتمل للدماغ، والنخاع الشوكي (الجهاز العصبي المركزي). ويقوم الجهاز المناعي بمهاجمة الغلاف الخارجي الواقي (الميالين) الذي يغطي الألياف العصبية، ويُسبب مشاكل في التواصل بين الدماغ، وباقي الجسم. ويمكن أن يُسبب المرض في نهاية الأمر تدهور الأعصاب نفسها، أو تلفها بصورة دائمة.

وتختلف علامات وأعراض التصلب اللويحي بشكل كبير، وتعتمد على مقدار تلف العصب، والأعصاب المصابة. وقد يفقد بعض الأشخاص المصابين بالتصلب اللويحي الشديد القدرة على المشي بشكل مستقل، أو القدرة على المشي تماماً، في حين أن البعض الآخر قد يعيش فترات طويلة من الراحة بدون أي أعراض جديدة.

أعراض التصلب اللويحي

قد تختلف علامات وأعراض التصلب اللويحي بشكل كبير من شخص إلى آخر، وعلى مدار فترة المرض اعتماداً على موقع الألياف العصبية المصابة. وقد تتضمن الأعراض ما يلي:

  • خدر، أو ضعف في واحد أو أكثر من الأطراف، والذي يحدث عادة على جانب واحد من الجسم كل مرة، أو الساقين، والجذع.
  • فقدان الرؤية الجزئي أو الكلي، ويكون عادة في عين واحدة كل مرة، وغالباً ما يصاحبه ألم أثناء حركة العين.
  • ازدواج الرؤية لفترة طويلة.
  • وخز أو ألم في أجزاء من الجسم.
  • احساس بالصدمة الكهربائية التي تحدث مع بعض حركات الرقبة، خاصة عند ثني الرقبة إلى الأمام (علامة ليرميت).
  • الارتعاش، تدهور قدرات التنسيق، أو المشية الغير مستقرة.
  • الكلام المتداخل.
  • الإعياء.
  • الدوار.
  • مشاكل في وظيفة الأمعاء والمثانة.

ضرورة استشارة الطبيب

يجب أن ترى طبيبك إذا كنت تعاني من أياً من الأعراض المذكورة سابقاً، لأسباب غير معروفة.

مسار المرض

يعاني معظم الأشخاص المصابين بالتصلب اللويحي من مسار المرض الانتكاسي الخامل، فهم يعانون من فترات من ظهور أعراض جديدة، أو الانتكاسات التي تتطور على مدار أيام أو أسابيع، وعادة ما تتحسن جزئياً أو كلياً. ويتبع هذه الانتكاسات فترات من خمول المرض، والتي يمكن أن تستمر لشهور أو حتى لسنوات.

ويمكن أن تؤدي الزيادات البسيطة في درجة حرارة الجسم إلى تفاقم علامات وأعراض التصلب اللويحي بشكل مؤقت، ولكن لا يمكن اعتبارها انتكاسات للمرض.

ويعاني حوالي 60% إلى 70% من الأشخاص المصابين بنوبات التصلب اللويحي الانتكاسية الخاملة، من التطور المستمر للأعراض، مع أو بدون فترات مخففة من المرض،تُعرف بإسم التصلب اللويحي التقدمي الثانوي.

وعادة ما يتضمن تفاقم الأعراض مشاكل في الحركة وطريقة المشي. ويختلف معدل تقدم المرض بشكل كبير بين الأشخاص المصابين بالتصلب اللويحي التقدمي الثانوي.

ويعاني بعض الأشخاص المصابين بالتصلب اللويحي من بداية تدريجية وتقدم مستمر للعلامات والأعراض، بدون حدوث أي انتكاس، ويُعرف ذلك بإسم التصلب اللويحي التقدمي الأولي.

ستوري

أسباب التصلب اللويحي

سبب الإصابة بالتصلب اللويحي غير معروف. ويمكن اعتباره مرض مناعي حيث يهاجم فيه الجهاز المناعي للجسم أنسجته الخاصة. وفي حالة التصلب اللويحي يدمر هذا الخلل الموجود في الجهاز المناعي الميالين (وهي المادة الدهنية التي تغلف، وتحمي الألياف العصبية في الدماغ، والنخاع الشوكي).

ويمكن مقارنة الميالين بالطبقة العازلة على الأسلاك الكهربائية، فعند تلف الميالين الواقي، وتعرية الألياف العصبية، فقد تقل أو تتوقف الرسائل التي تنتقل عبر العصب، وقد يتلف العصب نفسه.

وسبب حدوث التصلب اللويحي لدى بعض الأشخاص دون الآخرين غير واضح. ويبدو أن هناك مجموعة من العوامل الوراثية والبيئية هي المسئولة عن ذلك.

عوامل خطر التصلب اللويحي

تتضمن العوامل التي قد تؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالتصلب اللويحي ما يلي:

  • السن، حيث يمكن أن يحدث هذا المرض في أي سن، ولكنه يؤثر بشكل أكثر شيوعاً على الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و 60 سنة.
  • الجنس، حيث تُعتبر نسبة احتمال إصابة النساء بالتصلب اللويحي، ضعف احتمال إصابة الرجال به.
  • التاريخ العائلي، فإذا تمت إصابة أحد الوالدين، أو الأشقاء بالتصلب اللويحي، فقد تكون أكثر عرضة لخطر الإصابة بالمرض.
  • بعض العدوى، فترتبط مجموعة متنوعة من الفيروسات بالتصلب اللويحي، بما في ذلك إبشتاين _بار، وهو الفيروس المسبب لمرض ارتفاع عدد كرات الدم البيضاء الأحادية.
  • المناخ، حيث يُعتبر التصلب اللويحي أكثر شيوعاً في البلدان ذات المناخ المعتدل.
  • بعض أمراض المناعة الذاتية، فيزيد خطر إصابتك بالتصلب اللويحي إذا كنت تعاني من مرض الغدة الدرقية، مرض السكري النوع الأول، أو داء الأمعاء الالتهابي.
  • التدخين، فيُعتبر المدخنون الذين يعانون من أعراض أولية تُشير إلى الإصابة بالتصلب اللويحي، هم أكثر احتمالاً عن غير المدخنين للإصابة بالأعراض الأخرى، التي تؤكد نوبات التصلب اللويحي الانتكاسية الخاملة.

مضاعفات التصلب اللويحي

قد يعاني الأشخاص المصابين بالتصلب اللويحي أيضاً مما يلي:

  • تصلب، أو تشنج العضلات.
  • الشلل، وعادة في الساقين.
  • مشاكل في وظيفة الأمعاء، المثانة، أو الوظيفة الجنسية.
  • تغيرات ذهنية، مثل النسيان، أو تقلبات المزاج.
  • الاكتئاب.
  • الصرع.

تشخيص التصلب اللويحي

لا توجد فحوصات محددة للتصلب اللويحي، وغالباً ما يعتمد تشخيص التصلب اللويحي على استبعاد الحالات الأخرى التي قد تُسبب علامات، وأعراض مشابهة، وهو ما يُعرف بإسم التشخيص التفريقي. ومن المحتمل أن يبدأ طبيبك بالتاريخ الطبي، والفحص الجسدي الشامل. وقد يُوصي طبيبك بما يلي:

تحليل الدم

يساعد تحليل الدم في استبعاد الأمراض الأخرى التي تُسبب أعراض مماثلة للتصلب اللويحي. ويتم حالياً تطوير اختبارات أخرى، لتساعد في التحقق من وجود المؤشرات الحيوية المرتبطة بالتصلب اللويحي، وقد تساعد أيضاً في تشخيص المرض.

البزل القطني

يتم في إجراء البزل القطني إزالة عينة صغيرة من السائل من القناة الشوكية لتحليلها معملياً. ويمكن أن تُظهر هذه العينة الاختلالات في الأجسام المضادة المرتبطة بالتصلب اللويحي. ويمكن أن يساعد البزل القطني في استبعاد العدوى، والحالات الأخرى التي تُسبب أعراض مماثلة للتصلب اللويحي.

أشعة الرنين المغناطيسي

تُساعد أشعة الرنين المغناطيسي في الكشف عن مناطق التصلب اللويحي (الآفات) على الدماغ، والنخاع الشوكي. وقد يتم حقنة مادة تباين (صبغة) في الوريد، لتسليط الضوء على الآفات التي تشير إلى أن المرض في حالة نشطة.

اختبارات الموجات الدماغية

تسجل هذه الاختبارات الإشارات الكهربائية التي يتم إنتاجها عن طريق الجهاز العصبي كاستجابة للمحفز. وقد يستخدم اختبار الموجة الدماغية المحفز البصري أو المحفز الكهربائي، والذي يمكن من خلاله مشاهدة نمط بصري متحرك، أو يتم تطبيق نبضات كهربائية قصيرة على الأعصاب في ساقيك أو ذراعيك. وتقيس الأقطاب الكهربائية مدى سرعة انتقال المعلومات عبر المسارات العصبية.

ويكون التشخيص لدى معظم الأشخاص المصابين بنوبات التصلب اللويحي الانتكاسية الخاملة واضحاً إلى حد ما، ويعتمد على نمط من الأعراض المتوافقة مع المرض، ويتم تأكيده عن طريق فحوصات التصوير، مثل أشعة الرنين المغناطيسي.

وقد يكون تشخيص التصلب اللويحي أكثر صعوبة لدى الأشخاص المصابين بأعراض غير عادية، أو مرحلة متقدمة من المرض. وفي هذه الحالات يكون هناك حاجة إلى المزيد من الاختبارات عن طريق تحليل السائل الشوكي، واختبار الموجات الدماغية، والتصوير الإضافي.

علاج التصلب اللويحي

لا يوجد علاج للتصلب اللويحي. ويركز العلاج عادة على سرعة الشفاء من النوبات، وإبطاء تقدم المرض، والسيطرة على أعراض التصلب اللويحي. ويعاني بعض الأشخاص من أعراض بسيطة بحيث لا يكون هناك ضرورة للعلاج.

 علاج نوبات التصلب اللويحي

الكورتيكوستيرويد

يتم وصف الكورتيكوستيرويد لتقليل التهاب الأعصاب، مثل بريدنيزون عن طريق الفم، وميثيلبريدنيزولون. وقد تتضمن الآثار الجانبية الأرق، وارتفاع ضغط الدم، وتقلبات المزاج، واحتباس السائل.

تبادل البلازما (استخراج البلازما)

يتم في إجراء استخراج البلازما إزالة الجزء السائل من جسمك (البلازما)، وفصله عن خلايا الدم، ثم يتم خلط خلايا الدم مع محلول البروتين (ألبيومين)، ثم إعادتها مرة أخرى إلى الجسم. وقد يتم استخدام تبادل البلازما إذا كانت أعراضك جديدة وشديدة، ولم تستجب إلى الستيرويدات.

العلاجات لإبطاء التقدم

بالنسبة للتصلب اللويحي التقدمي الأولي، يُعتبر دواء أوكرليزوماب هو العلاج الوحيد الذي تمت الموافقة عليه من قِبل إدارة الغذاء والدواء لإبطاء المرض. وهو يبطئ تفاقم العجز لدى الأشخاص المصابين بهذا النوع من التصلب اللويحي، أما بالنسبة لنوبات التصلب اللويحي الانتكاسية الخاملة، فهناك عدة علاجات متاحة لإبطاء المرض.

وتحدث الكثير من الاستجابات المناعية المرتبطة بالتصلب اللويحي في مراحل مبكرة من المرض. ويمكن أن يساعد العلاج المكثف باستخدام هذه الأدوية في أقرب وقت ممكن على تقليل معدل الانتكاس، وإبطاء تكوين الآفات الجديدة.

وتُسبب العديد من علاجات إبطاء المرض المستخدمة لعلاج التصلب اللويحي مخاطر صحية كبيرة. ويعتمد اختيار طريقة العلاج الصحيحة بالنسبة لك على دراسة العديد من العوامل بعناية، بما في ذلك مدة، وشدة المرض، وفعالية علاجات التصلب اللويحي السابقة، والمشاكل الصحية الأخرى، والتكلفة، وحالة الحمل والولادة. وتتضمن الخيارات العلاجية لنوبات التصلب اللويحي الانتكاسية الخاملة ما يلي:

إنترفيرونات بيتا

تُعتبر هذه الأدوية من بين الأدوية الموصوفة بشكل أكثر شيوعاً لعلاج التصلب اللويحي. ويتم حقنها تحت الجلد، أو في العضلات، ويمكن أن تقلل من تكرار، وشدة الانتكاس.

وتتضمن الآثار الجانبية لإنترفيرونات بيتا ظهور أعراض تشبه أعراض الإنفلونزا، وردود الفعل في موقع الحقن. وسوف تحتاج إلى تحليل الدم لمراقبة إنزيمات الكبد، لأن تلف الكبد يعتبر أحد الآثار الجانبية المحتملة لاستخدام الإنترفيرون. وقد يعاني الأشخاص الذين يتناولون الإنترفيرونات من وجود أجسام مضادة مُعطلة يمكن أن تقلل من فعالية الدواء.

أوكرليزوماب

يُعتبر هو دواء الجسم المضاد للغلوبولين المناعي المؤنسن الوحيد الذي تم الموافقة عليه من قِبل إدارة الغذاء والدواء لعلاج كلاً من الأشكال الانتكاسية الخاملة، والتقدمية الأولية من التصلب اللويحي. وقد ثبت أنه يقلل معدل الانتكاس في المرض الانتكاسي، ويبطئ تفاقم العجز في كلا شكلي المرض.

ويتم إعطاء هذا الدواء عن طريق الحقن الوريدي بواسطة طبيب مهني مدرب. وقد تتضمن الآثار الجانبية المرتبطة بردود الفعل المتعلقة بالتسريب التهيج في موقع الحقن، وانخفاض ضغط الدم، والحمى، والغثيان، وغيرها. وقد يؤدي الدواء أيضاً إلى زيادة خطر الإصابة ببعض أنواع السرطان، خاصة سرطان الثدي.

أسيتات الغلاتيرامر

يساعد دواء أسيتات الغلاتيرامر على منع هجمة الجهاز المناعي على الميالين، ويجب أن يتم حقنه تحت الجلد. وقد تتضمن الآثار الجانبية تهيج الجلد في موقع الحقن.

ثنائي ميثيل الفومارات

ويمكن أن يساعد هذا الدواء الذي يؤخذ عن طريق الفم مرتين يومياً على تقليل الانتكاسات. وقد تتضمن الآثار الجانبية الاحمرار، والإسهال، والغثيان، وانخفاض عدد خلايا الدم البيضاء.

فينغوليمود

يساعد دواء فينغوليمود، الذي يتم أخذه عن طريق الفم مرة واحدة يومياً على تقليل معدل الانتكاس. وسوف تحتاج إلى مراقبة معدل ضربات القلب لمدة ستة ساعات بعد الجرعة الأولى، لأنه قد تبطأ ضربات قلبك. وتتضمن الآثار الجانبية الأخرى الصداع، وارتفاع ضغط الدم، وازدواج الرؤية.

Teriflunomide

يمكن أن يقلل هذا الدواء الذي يؤخذ مرة واحدة يومياً من معدل الانتكاس. ويمكن أن يُسبب الدواء تلف الكبد، وفقدان الشعر، وغيرها من الآثار الجانبية. ويعتبر ضاراً للجنين النامي، ولا يجب أن يُستخدم بواسطة النساء اللاتي قد يصبحن حوامل، ولا يستخدمن هن، أو شركائهن وسائل منع الحمل المناسبة.

ناتاليزوماب

تم تصميم دواء ناتاليزوماب لمنع حركة الخلايا المناعية المُضرة من مجرى الدم إلى الدماغ، والنخاع الشوكي. وقد يتم النظر في استخدامه كعلاج أول لبعض الأشخاص المصابين بالتصلب اللويحي الشديد، أو كعلاج ثاني لدى البعض الآخر. ويؤدي هذا الدواء إلى زيادة خطر الإصابة بالعدوى الفيروسية للدماغ التي تُسمى اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي لدى بعض الأشخاص.

أليمتوزوماب

يساعد هذا الدواء على تقليل انتكاس التصلب اللويحي عن طريق استهداف البروتين على سطح الخلايا المناعية، واستنزاف خلايا الدم البيضاء. ويمكن أن يحد هذا التأثير من تلف العصب المحتمل الناتج عن خلايا الدم البيضاء، ولكنه يُزيد أيضاً من خطر الإصابة بالعدوى، واضطرابات المناعة الذاتية.

ويتضمن العلاج باستخدام أليمتوزوماب على خمسة أيام متتالية من جرعات الدواء تليها ثلاثة أيام أخرى من الجرعات في العام التالي. ويعتبر رد الفعل بسبب التسريب شائعاً مع هذا الدواء. ويكون هذا الدواء متاح فقط من مقدمي الخدمات المسجلين، والأشخاص الذين يتم علاجهم باستخدام هذا الدواء يجب تسجيلهم في برنامج خاص لمراقبة سلامة الدواء.

ميتوزانترون

يمكن أن يكون هذا الدواء المناعي ضاراً على القلب، ويرتبط بتطور أنواع سرطان الدم، وكنتيجة لذلك فإن استخدامه في علاج التصلب اللويحي محدوداً للغاية. وعادة ما يتم استخدامه فقط لعلاج التصلب اللويحي الشديد المتقدم.

علاج علامات وأعراض التصلب اللويحي

العلاج البدني

يمكن أن بعلمك المعالج البدني، أو المهني تمارين التمدد والتقوية، ويبين لك كيفية استخدام الأجهزة التي تُسهل عليك أداء المهام اليومية.

ويمكن أن يساعد العلاج البدني جنباً إلى جنب مع استخدام مساعدات الحركة عند الحاجة في السيطرة على ضعف الساق، ومشاكل المشي الأخرى التي ترتبط غالباً بالتصلب اللويحي.

مرخيات العضلات

قد تعاني من تصلب أو تشنج العضلات المؤلم، والذي لا يمكن السيطرة عليه، خاصة في ساقيك. وقد تساعد مرخيات العضلات، مثل باكلوفين، وتيزانيدين.

الأدوية لتقليل الإعياء والأدوية الأخرى

قد بتم وصف أدوية أخرى للاكتئاب، والألم، والعجز الجنسي، ومشاكل السيطرة على المثانة، أو الأمعاء التي ترتبط بالتصلب اللويحي.

أسلوب الحياة وبعض العلاجات المنزلية

يمكنك اتباع النصائح التالية للمساعدة في تخفيف علامات وأعراض التصلب اللويحي:

ممارسة التمارين الرياضية

إذا كنت تعاني من التصلب اللويحي البسيط إلى المعتدل، يمكن أن تساعدك ممارسة التمارين الرياضية بانتظام على تحسين القوة، والتوتر العضلي، والتوازن، والتنسيق. وتعتبر السباحة وممارسة تمارين الماء الأخرى، هي خيارات جيدة إذا كنت تنزعج من الحرارة. وهناك أنواع أخرى من ممارسة التمارين الرياضية البسيطة إلى المعتدلة التي يتم التوصية بها للأشخاص المصابين بالتصلب اللويحي، وتتضمن المشي، والتمدد، والتمارين الرياضية منخفضة التأثير، وركوب الدراجات الثابتة، واليوجا، والتاي تشي.

التبريد

يمكن أن تتفاقم أعراض التصلب اللويحي عندما ترتفع درجة حرارة الجسم. وتجنب التعرض للحرارة، ويمكن أن يفيد استخدم الأجهزة، مثل الأوشحة، والسترات المبردة.

تناول نظام غذائي متوازن

تشير نتائج الدراسات الصغيرة إلى أن النظام الغذائي المنخفض الدهون الثلاثية، والغني بالأحماض الدهنية أوميجا 3، مثل تلك الموجودة في زيت الزيتون وزيت السمك، قد يكون مفيداً، ولكن ما زال هناك حاجة إلى المزيد من الأبحاث. وتشير الدراسات أيضاً إلى أن فيتامين د قد يكون له فائدة محتملة للأشخاص المصابين بالتصلب اللويحي.

تخفيف التوتر

قد يؤدي التوتر إلى ظهور أو تفاقم العلامات والأعراض. وقد تساعد اليوجا، رياضة تاي تشي، التدليك، التأمل، التنفس العميق.

العلاج البديل

يستخدم العديد من الأشخاص المصابين بالتصلب اللويحي مجموعة متنوعة من العلاجات البديلة أو التكميلية، أو كلاهما للمساعدة في السيطرة على أعراضهم، مثل الإعياء، وألم العضلات.

وقد تساعد بعض الأنشطة على تعزيز الصحة العقلية، والجسدية بشكل عام، مثل التأمل، واليوجا، والتدليك، وتناول نظام غذائي صحي، والوخز بالإبر، وتقنيات الاسترخاء، ولكن هناك القليل من الدراسات التي تدعم استخدامهم في السيطرة على أعراض التصلب اللويحي.

وتُوصي الإرشادات الصادرة من الأكاديمية الأمريكية لطب الأعصاب باستخدام مستخلص القنب الهندي عن طريق الفم لعلاج تشنج، وألم العضلات، ولكن لا تُوصي بالقنب في أي شكل آخر لأعراض التصلب اللويحي الأخرى بسبب نقص الأدلة. ولا تُوصي الإرشادات أيضاً باستخدام المكملات العشبية، مثل الجنكة، وسم النحل، والعلاج المغناطيسي لعلاج أعراض التصلب اللويحي.

التكيف مع المرض والمساندة

قد تكون الحياة مع أي مرض مزمن أمراً صعباً. ويمكنك اتباع النصائح التالية للمساعدة في السيطرة على التوتر الناتج عن الحياة مع التصلب اللويحي:

  • الحفاظ على الأنشطة اليومية الطبيعية بقدر الإمكان.
  • الحفاظ على التواصل مع الأصدقاء، والعائلة.
  • الاستمرار في ممارسة الهوايات التي تستمتع بها، وتتمكن من ممارستها.
  • الانضمام إلى مجموعة دعم لك، أو لأفراد عائلتك.
  • المناقشة مع طبيبك، أو المستشار الخاص بك عن مشاعرك، ومخاوفك بشأن الحياة مع التصلب اللويحي.

الاستعداد لموعد الطبيب

قد تتم إحالتك إلى طبيب متخصص في اضطرابات المخ والجهاز العصبي.

ماذا يجب أن تفعل؟

  • اكتب أعراضك، بما في ذلك تلك التي ليس لها علاقة بالسبب الذي حددت الموعد لأجله.
  • اكتب قائمة بجميع الأدوية، والفيتامينات، والمكملات الغذائية التي تتناولها.
  • احضر معك نتائج الفحوصات المعملية، أو المعلومات الأخرى من الطبيب العام لعرضها على طبيب الأعصاب.
  • اكتب المعلومات الطبية الرئيسية، بما في ذلك الحالات الأخرى.
  • اكتب المعلومات الشخصية الرئيسية، بما في ذلك أي تغيرات جديدة، أو ضغوط في حياتك.
  • اكتب الأسئلة التي قد تريد سؤال طبيبك عنها.
  • اصطحب معك أحد أقاربك، أو أصدقائك لمساعدتك على تذكر المعلومات المقدمة لك أثناء الموعد.

ماذا تتوقع من طبيبك؟

من المحتمل أن يسألك طبيبك عدداً من الأسئلة، لذا كُن مستعداً للإجابة عنهم لتوفير المزيد من الوقت مع طبيبك، وتتضمن ما يلي:

  • متى بدأت تعاني من الأعراض؟
  • هل تكون أعراضك مستمرة، أم مؤقتة؟
  • ما مدى شدة أعراضك؟
  • هل هناك أي شئ، إن وُجد، يمكنه أن يُحسن أعراضك، أو يزيدها سوءاً؟
  • هل أُصيب أي فرد من أفراد عائلتك بالتصلب اللويحي؟

الأسئلة التي تطرحها على طبيبك

  • ما هو السبب الأكثر احتمالاً لأعراضي؟
  • ما هي الفحوصات التي أحتاج إلى إجرائها؟ هل تتطلب أي إعداد خاص؟
  • هل تبدو حالتي مؤقتة أم مزمنة؟
  • هل يمكن أن تتطور حالتي؟
  • ما هي العلاجات المتاحة؟
  • لدي هذه الحالات الصحية الأخرى، كيف يمكنني أن أتعامل معهم جميعاً؟

وبالإضافة إلى هذه الأسئلة التي قمت بإعدادها، لا تتردد في السؤال عن أي أسئلة أخرى أثناء الموعد.

رد واحد على “التصلب اللويحي Multiple sclerosis

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *