متلازمة كوشينغ Cushing syndrome

تحدث متلازمة كوشينغ أو فرط كورتيزول الدم عندما يتعرض الجسم لمستويات مرتفعة من هرمون الكورتيزول لفترة طويلة من الوقت. ويمكن أن تحدث هذه المتلازمة نتيجة استخدام دواء كورتيكوستيرويد الذى يؤخذ عن طريق الفم. ويمكن أن تحدث عندما يقوم الجسم بإنتاج كمية كبيرة من الكورتيزول من تلقاء نفسه.

ووجود الكثير من الكورتيزول يمكن أن يتسبب فى ظهور الأعراض المميزة لمتلازمة كوشينغ والتى تتضمن، حدبة دهنية بين الكتفين، وجه مستدير (وجه القمر) وخطوط زهرية أو بنفسجية على الجلد. ويمكن أن تتسبب متلازمة كوشينغ فى ارتفاع ضغط الدم، فقدان العظام، وفى بعض الأحيان مرض السكرى من النوع الثانى.

علاج متلازمة كوشينغ يمكن أن يُعيد نسبة إنتاج الجسم لهرمون الكورتيزول إلى المستوى الطبيعى، ويحسن من الأعراض بصورة ملحوظة. وكلما بدأ العلاج فى مرحلة مبكرة، كلما زادت نسبة الشفاء.

أعراض متلازمة كوشينغمتلازمة كوشينغ

تختلف أعراض متلازمة كوشينغ باختلاف مستويات الكورتيزول الناتجة، وتتضمن الأعراض ما يلى:

  • زيادة فى الوزن وترسبات أنسجة دهنية، خاصة القسم المتوسط من الجسم وأعلى الظهر، وأيضاً فى الوجه (وجه مستدير) وبين الكتفين (ظهور حدب).
  • علامات زهرية أو بنفسجية اللون على البطن، الفخذين، الثديين والذراعين.
  • جلد هش يصاب بالكدمات بسهولة.
  • شفاء بطئ للجروح ولدغات الحشرات والعدوى.
  • حب الشباب.

وقد تختبر النساء المصابة بمتلازمة كوشينغ ما يلى:

ويختبر الرجال المصابون بمتلازمة كوشينغ ما يلى:

وقد تتضمن بعض الأعراض الأخرى لمتلازمة كوشينغ ما يلى:

  • إعياء شديد.
  • ضعف فى العضلات.
  • الاكتئاب، القلق وسرعة الغضب.
  • عدم القدرة على التحكم فى المشاعر.
  • صعوبات فى التعلم.
  • ارتفاع ضغط الدم.
  • الصداع.
  • فقدان العظام، مما يؤدى إلى سهولة الإصابة بالكسور.
  • بطء فى النمو، فى حالة الأطفال.

ضرورة استشارة الطبيب

قم باستشارة الطبيب فى حالة ظهور أى أعراض توحى بالإصابة بمتلازمة كوشينغ، وخاصة إذا كنت تتناول دواء كورتيكوستيرويد لعلاج حالة مرضية معينة مثل، الربو، التهاب المفاصل أو التهاب الأمعاء.

أسباب متلازمة كوشينغ

تتسبب المستويات المرتفعة من هرمون الكورتيزول فى الإصابة بمتلازمة كوشينغ. ويتم إنتاج هرمون الكورتيزول فى الغدد الكظرية، ويلعب عدة أدوار فى الجسم مثل، تنظيم ضغط الدم والحفاظ على نظام القلب والأوعية الدموية.

ويساعد الكورتيزول الجسم فى الاستجابة لنوبات التوتر ويعمل على تنظيم الطرق التى يتبعها الجسم لتحويل البروتين، الكربوهيدرات والدهون المستخدمة فى نظام الغذاء المتبع إلى طاقة يمكن استخدامها. ولكن فى حالة ارتفاع مستوى الكورتيزول فى الجسم، فقد يؤدى هذا إلى الإصابة بمتلازمة كوشينغ.

دور أدوية الكورتيكوستيرويد

قد تحدث متلازمة كوشينغ نتيجة سبب خارج الجسم (متلامة كوشينغ الخارجية)، ومثال على ذلك هو تناول أدوية الكورتيكوستيرويد التى تؤخذ عن طريق الفم بجرعات مرتفعة وعلى مدار مدة طويلة من الوقت. وتؤثر هذه الأدوية على الجسم بنفس الطريقة التى يؤثر بها الكورتيزول على الجسم.

وقد تكون هذه الأدوية ضرورية لعلاج أمراض الالتهاب مثل، التهاب المفاصل الروماتويدى، الذئبة والربو، أو لتمنع الجسم من رفض عضو مزروع. ولأن الجرعات المطلوبة لعلاج هذه الحالات أعلى من كمية الكورتيزول التى يحتاجها الجسم بشكل يومى، يمكن أن تتسبب هذه الزيادة فى ظهور بعض الآثار الجانبية.

ويمكن أن تحدث متلازمة كوشينغ عن طريق الكورتيزون المحقون أيضاً مثل، استخدام جرعات الحقن المتكررة لعلاج آلام المفاصل، الالتهاب الكيسى وألم الظهر، أما استنشاق أدوية الستيرويد لعلاج الربو، وكريمات الجلد الستيرويدية التى تستخدم لعلاج اضطرابات الجلد مثل الاكزيما، لا يتسببان فى الإصابة بمتلازمة كوشينغ بنفس النسبة الناتجة عن الستيرويدات التى تؤخذ عن طريق الفم، ولكن فى بعض الحالات المنفردة يمكن أن تتسبب تلك الأدوية فى حدوث متلازمة كوشينغ، خاصة إذا تم تناولها بجرعات مرتفعة.

زيادة إنتاج الجسم للكورتيزول

قد تحدث متلازمة كوشينغ نتيجة زيادة إنتاج الجسم لهرمون الكورتيزول (متلازمة كوشينغ الذاتية)، وقد يحدث هذا نتيجة زيادة إنتاج إحدى الغدد الكظرية أو كلتيهما لهرمون الكورتيزول أو الهرمون الموجه للغدة الكظرية (ACTH) الذى يقوم بتنظيم إنتاج الكورتيزول. وفى هذه الحالات قد تكون متلازمة كوشينغ مرتبطة بالتالى:

ورم الغدة النخامية

هو ورم غير سرطانى يوجد فى قاعدة الدماغ يُفرز كمية مفرطة من الهرمون الموجه للغدد الكظرية، مما يحفز الغدد الكظرية على إنتاج المزيد من هرمون الكورتيزول. وعند حدوث هذه العملية، تتسبب فى حدوث متلازمة كوشينغ، وتحدث هذه العملية بصورة أكثر عند النساء، وهو أكثر أنواع متلازمة كوشينغ الداخلية انتشاراً.

ورم يفرز الهرمون الموجه للغدة الكظرية

فى بعض الحالات النادرة، عندما ينشأ ورم فى عضو لا يفرز الهرمون الموجه للغدد الكظرية، سوف يبدأ هذا الورم فى إفراز هذا الهرمون بصورة مفرطة، مما يؤدى إلى الإصابة بمتلازمة كوشينغ. هذا الأورام التى يمكن أن تكون سرطانية وغير سرطانية عادة ما توجد فى الرئتين، البنكرياس، الغدة الدرقية والغدة الزعترية.

مرض الغدة الكظرية الأولى

فى بعض الحالات، يكون سبب حدوث متلازمة كوشينغ هو زيادة إفراز الكورتيزول التى لا تعتمد على الإفراز المماثل للهرمون الموجه للغدة الكظرية، ويكون مرتبطاً ببعض اضطرابات الغدة الكظرية. ومن أشهر هذه الاضطرابات هو ورم غير سرطانى يُصيب قشرة الغدة الكظرية يُعرف بالورم الحميد الكظرى.

وعلى الرغم من ندرة الأورام السرطانية التى تصيب الغدة الكظرية، إلا أنها يمكن أن تتسبب فى الإصابة بمتلازمة كوشينغ. وفى بعض الأحيان، يمكن أن يؤدى توسّع الغدد الكظرية إلى الإصابة بمتلازمة كوشينغ.

التاريخ العائلى من متلازمة كوشينغ

فى بعض الحالات النادرة، يرث بعض الأشخاص قابلية الإصابة بأورام على واحدة من الغدد الصماء أو كلتيهما، مما يؤثر على مستويات الكورتيزول وينتج عن ذلك الإصابة بمتلازمة كوشينغ.

مضاعفات متلازمة كوشينغ

قد ينتج عن عدم علاج متلازمة كوشينغ بعض المضاعفات منها ما يلى:

  • فقدان العظام، الذى قد ينتج عنه كسور غير معتادة مثل، كسور الضلع وكسور العظام الموجودة فى القدم.
  • ارتفاع ضغط الدم.
  • مرض السكرى من النوع الثانى.
  • عدوى متكررة وغير معتادة.
  • خسارة لكتلة العضلات والقوة.

[diseaseheading4]

تشخيص متلازمة كوشينغ

من الصعب تشخيص متلازمة كوشينغ خاصة، متلازمة كوشينغ الذاتية، لأن باقى الحالات تتشارك نفس الأعراض. وقد تكون عملية تشخيص متلازمة كوشينغ عملية طويلة ومكثفة، وقد لا تحصل على إجابات دقيقة فيما يتعلق بحالتك المرضية قبل الذهاب إلى عدد كبير من الفحوصات الطبية.

سوف يقوم الطبيب بإجراء فحص جسدى للبحث عن أعراض متلازمة كوشينغ. وسوف يشك الطبيب فى إصابتك بهذه المتلازمة إذا ظهرت بعض الأعراض مثل، دوران الوجه، وجود حدب دهنى بين الكتفين والعنق و جلد هش يُصاب بالكدمات بسهولة.

إذا كنت تتناول دواء كورتيكوستيرويد لمدة طويلة، فقد يشك الطبيب فى إصابتك بمتلازمة كوشينغ نتيجة هذا الدواء. وفى حالة عدم تناول أى دواء، يمكن استخدام الفحوصات التالية لمعرفة السبب وراء الإصابة:

تحاليل الدم والبول

متلازمة كوشينغ

تقوم هذه التحاليل بقياس مستويات هرمون الكورتيزول فى الدم والبول، وإذا ما كانت هناك أى زيادة فى إنتاج الهرمون. ولتحليل البول، قد يُطلب منك أخذ عينات من البول لفترة 24 ساعة، ثم يتم إرسال عينات البول والدم إلى المعمل لتحليلهم.

وقد يقترح الطبيب بعض الفحوصات الأخرى لتقييم الدم والبول للتأكد من وجود متلازمة كوشينغ، ولمعرفة المصدر الكامن وراء زيادة إنتاج الهرمون. وعادة ما تتضمن هذه الفحوصات قياس مستويات الكورتيزول قبل وبعد التحفيز أو القمع عن طريق استخدام أدوية هرمونية أخرى.

اختبار اللعاب

عادة ما تنخفض وترتفع مستويات الكورتيزول خلال اليوم. وعند الأشخاص الغير مصابين بمتلازمة كوشينغ، تنخفض مستويات الكورتيزول بشكل كبير فى المساء. وعن طريق تحليل مستويات الكورتيزول من خلال عينة صغيرة من اللعاب تم جمعها فى وقت متأخر فى الليل، يستطيع الأطباء معرفة إذا ما كانت مستويات الكورتيزول مرتفعة، مما قد يوحى بالإصابة بمتلازمة كوشينغ.

اختبارات التصوير

التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي يمكن أن يوفر صور للغدة النخامية والغدد الكظرية، لليحث عن أى اضطرابات مثل الأورام.

ولا تُستخدم هذه الفحوصات فقط لتشخيص متلازمة كوشينغ، ولكن تُستخدم لاستبعاد أى حالات طبية أخرى تكون مصحوبة بنفس الأعراض مثل، تكيس المبايض المتعدد، وهو اضطراب هرمونى يحدث عند النساء التى تعانى من تضخم المبايض.

يتشابه تكيس المبايض المتعدد ومتلازمة كوشينغ فى بعض الأعراض مثل، النمو المفرط لشعر الوجه والجسم وعدم انتظام الدورة الشهرية. ويمكن أن تتشابه بعض الأمراض الأخرى مع متلازمة كوشينغ بشكل جزئى مثل، الاكتئاب، اضطرابات الأكل وإدمان الكحوليات.

علاج متلازمة كوشينغ

تُستخدم علاجات متلازمة كوشينغ لخفض المستويات المرتفعة من الكورتيزول فى الجسم، وأفضل طريقة علاج تعتمد على سبب حدوث المتلازمة. وتتضمن خيارات العلاج ما يلى:

تقليل استخدام الكورتيكوستيرويد

إذا كان سبب حدوث متلازمة كوشينغ هو الاستخدام الطويل لأدوية الكورتيكوستيرويد، فقد يستطيع الطبيب السيطرة على أعراض المتلازمة عن طريق تقليل جرعات الدواء لفترة من الوقت، مع التعامل بحذر مع مرض الربو والتهاب المفاصل وأى أمراض أخرى يتم استخدام هذه الأدوية لعلاجها.

ولعلاج العديد من تلك الحالات المرضية، يمكن أن يصف الطبيب بعض الأدوية الغير كورتيكوستيرويدية التى سوف تساعده فى تقليل الجرعة أو إلغاء استخدام أدوية الكورتيكوستيرويد بشكل نهائى.

لا تقلل من جرعة الكورتيكوستيرويد أو تتوقف عن تناوله من تلقاء نفسك، يجب عليك استشارة الطبيب قبل فعل ذلك، فالتوقف عن تناول هذه الأدوية بشكل مفاجئ يمكن أن يؤدى إلى حدوث عجز فى مستويات الكورتيزول، لكن التوقف بصورة تدريجية عن تناول هذه الأدوية، يعطى الجسم الفرصة ليعاود إنتاج الكورتيزول بصورة طبيعية.

علاج متلازمة كوشينغ بالجراحة

إذا كان سبب حدوث متلازمة كوشينغ هو ورم، فقد يقترح الطبيب إزالته جراحياً. وعادة ما يتم إزالة أورام الغدة النخامية بواسطة جراح أعصاب، الذى يقوم بإجراء العملية عن طريق الأنف. وإذا وُجد الورم فى الغدد الكظرية، الرئتين أو البنكرياس، يستطيع الجراح إزالته عن طريق العملية الجراحية المعروفة لهذا النوع من الورم، وفى بعض الحالات يستطيع استخدام بعض التقنيات الجراحية المصغرة التى تستخدم فى عمل شقوق صغيرة.

بعد إجراء العملية، سوف تحتاج إلى تناول أدوية بديلة للكورتيزول لمنح الجسم الكمية المناسبة من الكورتيزول. فى معظم الحالات يعود الإنتاج الطبيعى للهرمون، ويستطيع الطبيب تخفيف جرعات الأدوية البديلة.

ولكن هذه العملية يمكن أن تستغرق عام أو أكثر، وفى بعض الحالات لا يعود إنتاج الغدة الطبيعى للهرمون، ويضطر الأشخاص المصابون بمتلازمة كوشينغ إلى متابعة العلاج بالأدوية البديلة بشكل دائم.

علاج متلازمة كوشينغ بالإشعاع

إذا لم يستطع الطبيب إزالة ورم الغدة النخامية بشكل كامل، سوف يقترح استخدام العلاج بالإشعاع بالتزامن مع العلاج الجراحى. ويمكن استخدام العلاج بالإشعاع للأشخاص الغير مناسبين للخضوع للجراحة.

ويمكن استخدام العلاج بالإشعاع عن طريق جرعات صغيرة لمدة 6 أسابيع، أو عن طريق تقنية تُعرف بالمجسم الإشعاعى. وفى إجراء آخر، يتم توصيل جرعة من الإشعاع إلى الورم بطريقة مباشرة، ويقل تعرض الأنسجة المحيطة إلى الإشعاع.

علاج متلازمة كوشينغ بالأدوية

يمكن استخدام الأدوية للتحكم فى مستوى انتاج الكورتيزول عند فشل الجراحة والعلاج بالإشعاع. ويمكن استخدام الأدوية قبل الخضوع للجراحة عند الأشخاص المرضى بشكل كبير نتيجة الإصابة بمتلازمة كوشينغ، فقد يقترح الأطباء العلاج بالأدوية قبل العلاج بالتدخل الجراحى لتحسين أعراض المتلازمة ولتقليل المخاطر الجراحية.

وقد تصاحب تلك الأدوية بعض الآثار الجانبية مثل، الإسهال، الغثيان، ارتفاع ضغط الدم، الصداع، ألم فى البطن والتعب الشديد. وفى بعض الحالات، قد يتسبب الورم وعلاجه فى نقص بعض الهرمونات التى تنتجها الغدة النخامية أو الغدد الكظرية، وسوف يقترح الطبيب بعض الأدوية الهرمونية البديلة.

وفى حالة عدم نجاح أياً من خيارات العلاج، سوف يقترج الطبيب إزالة الغدد الكظرية جراحياً (استئصال الغدد الكظرية)، وسوف تعالج هذه العملية مشكلة الإنتاج الزائد لهرمون الكورتيزول، لكن سوف تتطلب تناول أدوية بديلة لمدى الحياة.

أسلوب الحياة وبعض العلاجات المنزلية

تعتمد فترة علاج متلازمة كوشينغ على مدى حدة المتلازمة والسبب وراء حدوثها، لذلك يجب عليك أن تكون صبوراً، لأن تلك المتلازمة لم تحدث وتتطور فى ليلة واحدة، وأعراضك لن تختفى أيضاً فى يوم واحد. وقد تساعدك النصائح التالية خلال رحلتك نحو الشفاء:

زيادة الأنشطة بصورة بطيئة

قد تكون على عجلة لإستعادة صحتك والقضاء على هذا المرض، مما يجعلك تقسو على نفسك، لكن يجب أن تعرف أن عضلاتك المصابة تحتاج إلى التقدم ببطء، لذلك قم بأداء التمارين أو أى نشاط جسدى بصورة معقولة. فمن المؤكد أنك سوف تتحسن بمرور الوقت، وسوف تكافئ على إصرارك وصبرك.

التغذية الجيدة

الأطعمة المغذية والصحية توفر الطاقة اللازمة لشفاء الجسم، ويمكن أن تساعدك فى خسارة الوزن الزائد الناتج عن الإصابة بمتلازمة كوشينغ. تأكد من الحصول على كمية كافية من الكالسيوم وفيتامين د. وعند الحصول على الكالسيوم وفيتامين د معاً، يساعد ذلك الجسم فى امتصاص الكالسيوم، مما قد يقوى من العضلات، ويعوض الفقد فى كتلة العضلات الذى يحدث عن الإصابة بتلك المتلازمة.

مراقبة الصحة النفسية

يمكن أن يكون الاكتئاب إحدى الآثار الجانبية لمتلازمة كوشينغ، ولكن يمكن أن يزيد بعد بداية العلاج، لذلك لا تقم بتجاهل أعراض الاكتئاب، وقم بطلب المساعدة من طبيبك أو من طبيبك النفسى إذا كنت تشعر بالحزن أو تشعر أنك غير قادر على التكيف أثناء مرحلة الشفاء.

تخفيف الآلام بلطف

الاستحمام بالماء الساخن، المساج والتمارين الخفيفة مثل، التمارين الرياضية المائية والتاي تشي، يمكن أن يساعدوا فى تخفيف ألم العضلات والمفاصل المصاحب لمرحلة علاج متلازمة كوشينغ.

التكيف مع المرض والمساعدة

الإشتراك فى إحدى مجموعات المساندة يمكن أن يكون مفيداً أثناء مرحلة العلاج من متلازمة كوشينغ. حيث تقوم تلك الجماعات بجمعك مع أشخاص آخرين يعانون من نفس المرض، كما يمكنك التعرف على عائلاتهم وأصدقائهم، والحصول على محيط يمكنك من خلاله مشاركة أفكارك ومشاكلك المتعلقة بهذا المرض.

يمكنك طلب المساعدة من طبيبك لمعرفة إذا ما كان هناك أى مجموعات مساندة لمتلازمة كوشينغ، أو يمكنك استخدام الانترنت والانضمام لإحدى المجموعات.

الاستعداد لموعد الطبيب

متلازمة كوشينغ

عند حجز موعد مع طبيبك المعتاد، سوف يحيلك إلى طبيب مختص فى اضطرابات الغدد الصماء. ويمكنك الاستعداد لموعدك مع الطبيب عن طريق التالى:

  • قم بالسؤال عن وجود أى تعليمات سابقة للموعد يمكنك فعلها للاستعداد للموعد أو للخضوع لأى فحص.
  • قم بكتابة جميع الأعراض التى تعانى منها، بما فى ذلك الأعراض التى لا تتعلق بسبب حجزك لهذا الموعد.
  • قم بإخبار الطبيب عن أى تغيرات فى الشكل، مثل زيادة الوزن، ظهور حب الشباب أو زيادة شعر الجسم.
  • قم بتسجيل المعلومات الشخصية الرئيسية، بما فى ذلك أى تغيرات فى علاقاتك الشخصية أو العلاقات الجنسية إذا كنت متزوجاً .
  • قم بإخبار الطبيب إذا لاحظ المقربون منك أنك أصبحت سريع الغضب، وتعانى من تقلبات فى المزاج بصورة أكبر من المعتاد.
  • قد يساعد إحضار صورة شخصية لك ليلاحظ الطبيب التغيرات الجسدية التى تعرضت لها منذ بداية ظهور الأعراض.
  • قم بعمل قائمة بجميع الأدوية، الفيتامينات، الكريمات أو المكملات التى تقوم باستخدامها حالياً، أو التى كنت تستخدمها فى الماضى. وقم بتوضيح أسماء الأدوية والجرعات التى كنت تتناولها.
  • قم باصطحاب أحد أفراد العائلة أو صديق إلى الموعد ليساعدك على تذكر جميع المعلومات التى يقوم الطبيب بتقديمها.
  • قم بسؤال الطبيب أى سؤال ترغب بمعرفة إجابته متعلق بمتلازمة كوشينغ.

ومن ضمن الأسئلة الأساسية التى تتعلق بمتلازمة كوشينغ التى يمكنك طرحها على الطبيب ما يلى:

  • ما هى أسباب الأعراض التى أعانى منها؟
  • ما هى فحوصات التشخيص التى أحتاج إليها؟ وكيف يتم إجراء هذه الفحوصات؟
  • ما هى خيارات العلاج المتوفرة؟ وما هو العلاج الذى تقترحه؟
  • هل سوف تتحسن الأعراض الجسدية بعد العلاج؟ هل سألاحظ أى فرق فى شكلى الخارجى بعد العلاج؟
  • هل سوف يساعد العلاج فى تحسين المشاكل النفسية التى أعانى منها نتيجة هذا المرض؟
  • ما هى التأثيرات طويلة المدى التى ممكن أن يُسببها العلاج؟ وهل سوف أعانى من أى مشاكل فى الإنجاب؟
  • كيف ستقوم بمتابعة استجابتى للعلاج بمرور الوقت؟
  • أعانى من حالات مرضية أخرى، كيف يمكننى التحكم فى جميع الحالات المرضية التى أعانى منها بطريقة صحيحة؟
  • هل هناك أى مواد تعليمية مطبوعة يمكننى استعارتها لمعرفة المزيد عن هذا المرض؟ وما هى المواقع  التى تنصح بزيارتها؟

وسوف يقوم الطبيب بطرح بعض الأسئلة الخاصة به لفهم الأعراض التى تعانى منها بصورة أفضل، ومن ضمن تلك الأسئلة ما يلى:

  • متى بدأت بملاحظة الأعراض؟
  • هل هناك أى أعراض مستمرة، أم أنها تظهر كل فترة وتختفى مرة أخرى؟
  • هل زادت حدة الأعراض بمرور الوقت؟
  • هل لاحظت أى تغيرات فى علاقاتك الزوجية أو تغيرات فى رغبتك فى القيام بها؟
  • خاص بالنساء، هل لاحظت أى تغيرات فى الدورة الشهرية، أو هل توقفت؟
  • هل تعانى من أى زيادة فى الوزن؟ وفى أى جزء من الجسم توجد هذه الزيادة؟
  • هل تعانى من أى مشاكل فى التحكم فى مشاعرك؟
  • هل لاحظت إذا ما كنت تتعرض للكدمات بسهولة، أو أن الجروج والعدوى تأخد وقت أطول من السابق فى الشفاء؟
  • هل تعانى من ضعف فى العضلات مثل، مواجهة صعوبة فى الخروج من حوض الاستحمام أو صعود السلالم؟
  • هل ظهرت أى حبوب شباب جديدة، او لاحظت زيادة فى شعر الوجه والجسم؟
  • هل تتناول أى أدوية كورتيكوستيرويدية؟ ومنذ متى؟
  • هل يوجد أى شئ يُحسن أو يزيد من حدة الأعراض؟

استشارات متعلقة

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *